صفحه اصلی > فرم جذب خیرین 
فرم جذب خیرین
نام : *
نام خانوادگی : *
تاریخ تولد : شمسی قمری
کد ملی : *
میزان تحصیلات : *
تلفن همراه : *
آدرس محل سکونت : *
آدرس محل کار :
ایمیل :

لطفا زمینه یا زمینه های مشارکت در امر خیر را مشخص نمائید :

در زمینه های :

کمک مالی

اهداء تجهیزات بیمارستانی

اهداء ملک

اهداء ساختمان

کمک به مسائل آموزشی و پژوهشی

کمک مالی جهت ساختمان سازی

کمک به سازمان های مردم نهاد حوزه سلامت

لطفا مدت زمان مشارکت در امر خیر را مشخص نمائید :

از تاریخ :

به مدت (ماه/سال) :

شمسی قمری

لطفا مبلغ مشارکت در امر خیر را مشخص نمائید :

به مبلغ (ریال) :

*

لطفا نحوه واریز را مشخص نمائید :

واریز :

به شماره حساب امور خیرین دانشگاه

از طریق رابط

مراجعه حضوری

آیا نیاز به یاداوری از طریق دانشگاه دارید؟

از طریق تماس تلفنی :

از طریق پیامک :

سوابق مشارکت در امر خیر

تمایل به مشارکت در کدام شهرستان / شهر / روستا /...دارید؟

آیا سابقه مشارکت در امر خیر دارید؟ لطفا توضیح دهید :

در قبال مشارکت در امر خیر از دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان چه انتظاراتی دارید؟ :

*

*

*

تصویر امنیتی : متن درون تصویر را در جعبه متن زیر وارد نمائید 
*