صفحه اصلی > فرم شکایات > فرم شکایت بیماران 

مراجعه کنننده گرامی این فرم جهت رسیدگی به شکایات بیمارستان های استان(دولتی، خصوصی، عمومی غیر دولتی) طراحی گردیده است لطفا در تکمیل آن دقت لازم را مبذول فرمایید، در صورت تمایل به دریافت پاسخ و اطلاع از روند پیگیری شکایات خود نام ونام خانوادگی و شماره تماس خود را تکمیل نمایید.

نام : *
نام خانوادگی : *
شماره تماس
میزان تحصیلات
تاریخ بستری :
تاریخ ترخیص :
نام بیمارستان :
نام بخش :
پزشک معالج
تشخیص
نحوه بستری
تکمیل کننده فرم
امکانات رفاهی و بهداشت بیمارستان
نارضایتی از نظافت سرویس بهداشتی
نارضایتی از نظافت اتاق بستری
عدم تعویض البسه و ملحفه
عدم رضایت از کیفیت غذای بیمارستان(مقدار ،طعم،دمای غذا)
سایر موارد
نحوه مراقبت پرستاری
عدم آموزش های لازم به بیمار در زمان ترخیص
برخورد نامناسب
عدم دسترسی به پرستار(حضور به موقع به هنگام نیاز)
عدم کنترل مناسب و به موقع درد
عدم کمک در امور شخصی
عدم مهارت پرستاران
عدم رعایت حریم خصوصی
سایر موارد
نحوه برخورد و عملکرد پزشک
برخورد نامناسب
عدم ویزیت روزانه
تاخیر در انجام ویزیت
عدم دسترسی به پزشک
کنسل شدن عمل جراحی
عدم گذاشتن وقت کافی جهت معاینه
عدم رعایت حریم خصوصی
عدم آموزش به بیمار همراه در زمان ترخیص
سایر موارد
طول مدت انتظار
انتظار طولانی جهت انجام اعمال جراحی
انتظار طولانی جهت انجام خدمات تصویر برداری(CT، MRI)
تاخیر انجام مراحل ترخیص
تاخیر انجام مراحل پذیرش و تشکیل پرونده
سایر موارد
خطا و قصور انجام شده در بیمارستان
عفونت بعد از عمل
سقوط بیمار از تخت
تزریق اشتباه دارو
ایجاد زخم بستر
سوختگی با دستگاه کوتر در اتاق عمل
حساسیت به خون و فراورده های خونی
حساسیت به دارو
انجام عمل اشتباه بر روی عضو اشتباه
جا ماندن جسم خارجی در بدن
گم شدن نمونه پاتولوژی
عدم پذیرش بیمار اورژانسی
تشخیص اشتباه پزشک
سایر موارد
ضرر و زیان مالی
تحمیل مخارج غیر ضروری توسط بیمارستان
ارجاع بیمار از بخش دولتی به خصوصی
دریافت وجه غیر از صندوق بیمارستان
ارجاع بیمار جهت تهیه دارو و تجهیزات به خارج از بیمارستان
سایر موارد
شرح شکایت